Plany terapeutyczne obejmują wieloprofilową i wszechstronną pracę wielu terapeutów. Osiągnięcie sukcesu terapeutycznego zależy od współpracy z pedagogami, psychologami, logopedami oraz rodzicami. Czysto medyczne podejście do terapii jest niewystarczające do umożliwienia dziecku odpowiedniego rozwoju psychoruchowego. Program terapii powinien być dostosowywany indywidualnie i w porozumieniu zespołowym. Często oprócz niewydolności ruchowej stwierdza się zaburzenia komunikowania się, rozwoju intelektualnego, zdolności percepcji i inne. Obraz kliniczny jest różny w zależności od nasilenia poszczególnych zaburzeń dlatego program leczenia musi uwzględniać powiązania między nimi. W terapii powinny być uwzględnione wszystkie objawy takie jak rozwój dziecka, jego możliwości czynnościowe oraz aspekty emocjonalne, ponieważ postępowanie ustalane jest na całe życie i modyfikowane pod wpływem zmian zachodzących w jego otoczeniu. Leczenie i ćwiczenia powinno rozpocząć się jak najwcześniej minimalizując problemy ze strony układu kostnego i mięśniowego.
Wczesne podjęcie działań terapeutycznych w okresie niemowlęcym minimalizuje skutki ZA choć nie niweluje ich całkowicie. Podejmując terapię zintegrowaną koncentrujemy się na aktywności fizycznej, odżywianiu i farmakologii oraz pracy psychologa, logopedy i pedagoga. Dzieci z ZA wykazują zmniejszoną aktywność ruchową związana z obniżonym napięciem mięśniowym, nieprawidłowymi wzorcami ruchowymi, nieprawidłowym odbieraniem bodźców i innymi zaburzeniami motorycznymi. Rozwijanie umiejętności ruchowych ich równomierne i systematyczne doskonalenie pozwala na osiąganie coraz wyższych stopni w drabinie rozwojowej.
Zapewnienie i umożliwienie dziecku prawidłowego rozwoju nie opiera się tylko i wyłącznie na aspekcie neurofizjologicznym i fizjoterapeutycznym. Ważnym aspektem modelu usprawniania jest terapia logopedyczna. Wcześnie rozpoczęte uaktywnienie narządu artykulacyjnego ułatwia późniejszą terapię oraz wspiera rozwój intelektualny i społeczny. Deficyty w obrębie mowy u dzieci z ZA nie wycofują się samoistnie ponieważ nie ćwiczą one narządów mowy tak jak ich rówieśnicy. Mowa rozwija się na bazie prawidłowych umiejętności związanych z karmieniem, oddychaniem, i połykaniem dlatego bardzo ważna jest praca neurologopedy. To on nauczy i pomoże rodzicom i dziecku ssać, połykać, gryźć a tym samym wspomagać rozwój mowy i komunikacji. Rozwijanie komunikacji odbywa się również poprzez alternatywne sposoby porozumiewania się (za pomocą symboli, gestów, konkretów) również z wykorzystaniem sprzętu elektronicznego.
Podejście do dziecka i jego rozwoju powinno uwzględniać również aspekt psychospołeczny. Uwzględniając wzajemne relacje pomiędzy procesami mowy, myślenia, emocji, postawą ciała i wzorcami motorycznymi, postępowanie terapeutyczne będzie pełne i skuteczne kiedy włączymy terapię psychologiczno-pedagogiczną.
Obserwacja i ocena rozwoju psychomotorycznego od okresu niemowlęcego do dorosłości opiera się na fazach rozwoju. Poszczególne formy manipulacji, naśladownictwa, gestów, czynności manualnych, czynności konstrukcyjnych mają swoje odniesienie do norm i patologii. Funkcjonowanie społeczne, emocjonalne, poznawcze wpływa na dynamikę rozwoju dziecka z ZA, aktywizuje, usprawnia, zwiększa motywację i kreatywność.
Zaburzenia rozwoju układu nerwowego są podłożem opóźnienia psychoruchowego a obraz kliniczny, na podstawie którego planuje się usprawnianie zmienia się. Dezorganizacja funkcjonowania neurologicznych struktur odpowiedzialnych za kontrolę postawy, równowagę, wydolność mięśni (obniżone centralnie podwyższone obwodowo napięcie mięśniowe), koordynację i inne, powoduje zaburzenia motoryczne. Wraz z rozwojem i wzrostem dziecka należy te ewaluujące czynniki brać pod uwagę. Zmieniające się komponenty ruchowe ale też zaburzenia postrzegania i rozumienia docierających bodźców mają wpływ na kontrolę ruchu. Zaburzenie percepcji – agnozja, dyspraksja, zaburzenia behawioralne i hiperkinetyzm stanowią zespół cech i zaburzeń, które należy brać pod uwagę planując terapię. Celem jest uzyskanie najlepszego rozwoju funkcjonalnego.
W fizjoterapii wykorzystuje się różne modele terapeutyczne. Każdy z nich w założeniach teoretycznych opiera się na czynności układu nerwowego i każdy z nich został opracowany w celu uzyskania jak najlepszych rezultatów. Wciąż prowadzone są badania naukowe i analizuje się wyniki skuteczności modeli terapeutycznych. Trudno jest porównać skuteczność metod skoro wyniki usprawniania nie są zależne tylko i wyłącznie od sposobu usprawniania ale od wielu zmiennych na które nie mamy wpływu. Jednak znaczący wpływ ma terapeuta, jego umiejętności, zaangażowanie i doświadczenie. Wciąż trwają poszukiwania skuteczniejszych i nowych metod rehabilitacji.
PODSTAWOWE METODY USPRAWNIANIA
POMOCNICZE METODY USPRAWNIANIA
ALTERNATYWNE METODY USPRAWNIANIA
METODY WSPOMAGANIA PSYCHORUCHOWEGO
INNE
W ramach poszczególnych metod wykorzystywane są środki pomocnicze z bazy materialno-technicznej. Należą do nich piłki i wałki o różnej średnicy (NDT) stoły o regulowanej wysokości (Vojta), balansery, koce i kamizelki dociążeniowe (SI) oraz kombinezon Adeli, kombinezon Thera-Togs, kombinezon Thera-Siut.
W praktyce terapeutycznej nieocenione stają się zróżnicowane terapie alternatywne:
Mechanizm odruchu postawy (postural reflex mechanizm) jest złożonym procesem automatycznej kontroli posturalnej nad postawą i ruchem przez OUN. Obecnie dzięki rozwojowi neurofizjologii w literaturze określamy go mechanizmem kontroli posturalnej i mechanizmem antygrawitacyjnym. Jego obserwacja i wnikliwa ocena stanowi element koncepcji NDT Bobath (Neurodevelopmental Treatment Bobath concept). Koncepcja ta stworzona przez fizjoterapeutkę Bertę Bobath i neurologa Karela Bobatha (potem zmodyfikowana i poszerzona przez neurologa Elizabeth Kong i fizjoterapeutkę Marry Quinton) stanowi, iż każdy ruchowy wzorzec ma swój układ posturalny, z niego może być zapoczątkowany, kontrolowany i przeprowadzony a nie może odbywać się w nieprawidłowej pozycji. Prawidłowy ruch wymaga odpowiedniego napięcia posturalnego i kontroli nad ruchem poprzez doznania sensoryczne czyli naukę ruchu poprzez odczuwanie. Badania i doświadczenia Berty Bobath dowodziły, że ruchy proksymalnych części ciała wpływają na funkcje i możliwości ruchowe dystalnych segmentów ciała. Zmieniając ułożenie poszczególnych części ciała (segmentów -„punkty kluczowe”- key points of control) możemy wpływać na rozkład napięcia mięśniowego w innych segmentach czyli aktywizować prawidłowe reakcje postawy hamując nieprawidłową aktywność odruchową.
Rozwój mechanizmu antygrawitacyjnego uwarunkowany jest dojrzewaniem coraz to wyższych pięter OUN. Prawidłowo przebiegający rozwój czynności ruchowych rozpoczyna się od odruchów statycznych, aktywizowanych przez niższe poziomy OUN (pień i most mózgu) poprzez reakcje postawy wyzwalane z poziomu jąder podkorowych (reakcje nastawcze) aż do dowolnej czynności ruchowej sterowanej z poziomu ośrodków korowych (reakcje równoważne).
Prawidłowy mechanizm antygrawitacyjny kontroluje postawę ciała (zapewnia kontrolę posturalną podczas zmiany położenia środka ciężkości i odpowiada za nieustanne zmiany napięcia mięśniowego w obronie przed upadkiem), zapewnia zdolność do aktywnego przeciwstawiania się sile grawitacji (wykonywanie wszelkich ruchów przeciwko sile ciążenia) oraz umożliwia płynne i ekonomiczne wykonywanie czynności ruchowych. Funkcjonowanie mechanizmu kontroli posturalnej jest jednakowe dla każdego człowieka jednak sposób osiągania i doskonalenia wzorców przebiega różnie i indywidualnie dla każdego z nas. Rozwija się i organizuje zgodnie z sekwencją rozwojową i dojrzewaniem OUN. Wzorce wcześniejszych umiejętności stanowią podstawę do rozwoju bardziej złożonych a nabywanie ich i doskonalenie nazywamy rozwojem psychomotorycznym.
|
PRAWIDŁOWO FUNKCJONUJĄCY O.U.N |
||
|
PRAWIDŁOWY MECHANIZM ODRUCHU POSTAWY |
||
|
PRAWIDŁOWE NAPIĘCIE POSTURALNE |
PRAWIDŁOWE WZORCE POSTURALNE I MOTORYCZNE |
PRAWIDŁOWE WZAJEMNE UNERWIENIE |
|
PRAWIDŁOWE DOŚWIADCZENIA SENSORYCZNE |
||
Schem.1. Prawidłowy mechanizm odruchu postawy
Zapewnia zdolność kontrolowanego poruszania się. Zależy od stanu emocjonalnego, aktywności odruchowej, przyjętej pozycji oraz wysiłku włożonego w wykonanie ruchu. Rozkład tego napięcia rozpatrywany jest w kategoriach grup funkcjonalnych a nie napięcia poszczególnych mięśni dlatego różni się od pojęcia „napięcia mięśniowego” określającego pobudzenie określonych jednostek motorycznych.
Organizacja i funkcjonowanie grup mięśniowych skoordynowanych strukturalnie i ich aktywność agonistyczna, antagonistyczna, synergistyczna i stabilizacyjna. Odpowiada za ruchy selektywne (rozdzielanie ruchów – dysocjację).
W zależności od tempa dojrzewania OUN doskonalą się prawidłowe wzorce ruchowe, których składową są reakcje nastawcze i równowagi. Ich integracja odbywa się poprzez czasową dominację jednych nad drugimi tzw. współzawodnictwo. Warunkiem do ich prawidłowej koordynacji są właściwe doświadczenia sensomotoryczne.
Określenie granicy pomiędzy reakcjami nastawczymi a równoważnymi jest trudne. Reakcje nastawcze to reakcje prostowania – wzajemne ułożenie poszczególnych części ciała względem siebie zapewniając rotacje wokół osi ciała, które są dominujące od ok.6 miesiąca do 3 roku życia. Integrowane są na poziomie mostu i śródmózgowia a wyzwalane przez bodźce sensoryczne (dotykowe, wzrokowe, błędnikowe i proprioceptywne). Natomiast reakcje równoważne niezbędne są do utrzymania lub przywrócenia równowagi w określonej pozycji dzięki odpowiedniemu napięciu mięśniowemu. Są najwyżej rozwiniętą formą automatycznych wzorców ruchowych i w miarę dojrzewania kory mózgowej dominują nad reakcjami nastawczymi. Wyzwalanie reakcji posturalnych nie jest możliwe w pozycjach statycznych (pozycje hamujące aktywność odruchową – RIP Reflex Inhibiting Postures – nieefektywne). Tylko dynamiczne wzorce ruchowe zapewniają jednoczesne hamowanie nieprawidłowych wzorców ruchowych z wyzwoleniem i wzmacnianiem prawidłowych aktywności motorycznych. Zaburzenia rozwoju mechanizmu antygrawitacyjnego to zaburzenia o charakterze nieprawidłowego napięcia mięśniowego (centralna hipotonia posturalna), zaburzenia rozwoju odruchowego (deficyt reakcji postawy), kontroli posturalnej i koordynacji ruchowej.
|
NIEPRAWIDŁOWO FUNKCJONUJĄCY O.U.N |
||
|
NIEPRAWIDŁOWY MECHANIZM ODRUCHU POSTAWY |
||
|
NIEPRAWIDŁOWE NAPIĘCIE POSTURALNE |
NIEPRAWIDŁOWE WZORCE POSTURALNE I MOTORYCZNE |
NIEPRAWIDŁOWE WZAJEMNE UNERWIENIE |
|
NIEPRAWIDŁOWE DOŚWIADCZENIA SENSORYCZNE |
||
Schem.2. Nieprawidłowy mechanizm odruchu postawy
Jego nieprawidłowa organizacja prowadzi do tworzenia mechanizmów kompensacyjnych, nieprawidłowych wzorców ruchowych, które utrwalane prowadzą do blokad rozwoju prawidłowego.
| NIEPRAWIDŁOWY MECHANIZM ANTYGRAWITACYJNY | |
| NIEPRAWIDŁOWY ROZWÓJ NAPIĘCIA POSTURALNEGO | |
| PIERWOTNA HIPOTONIA POSTURALNA SAMOISTNA KOMPENSACJA |
|
| DOMINACJA NIEPRAWIDŁOWEJ AKTYWNOŚCI ODRUCHOWEJ | DOMINACJA PRYMITYWNYCH WZORCÓW POSTURALNYCH |
| WTÓRNE ZABURZENIA NAPIĘCIA POSTURALNEGO | |
| SPASTYCZNOŚĆ, SZTYWNOŚĆ | WIOTKOŚĆ, ATETOZA |
| OGRANICZENIE AKTYWNOŚCI ANTYGRAWITACYJNEJ | |
| BLOKADY FUNKCJONALNE | |
Schem.3. Kompensacyjny mechanizm antygrawitacyjny
Wymienione nieprawidłowości mogą pochodzić nie tylko ze strony zaburzenia ośrodkowego ale też z braku prawidłowych doznań sensomotorycznych (nie tylko uszkodzenia korowych stref czuciowo-ruchowych ale też ograniczenia spontanicznej aktywności ruchowej). Niezależnie od przyczyny rozwój somatognozji i aktywnego ruchu zostaje zaburzony a wzorce motoryczne odbiegają od prawidłowych. Dynamiczne reakcje posturalne zależne są od zintegrowania poszczególnych wzorców ruchowych i możliwości ruchu przeciwko sile grawitacji. Zależą one również od sensorycznego sprzężenia zwrotnego z układów: dotykowego, wzrokowego, przedsionkowego i proprioceptywnego. Zaburzenia integracji wrażeń zmysłowych mają olbrzymi wpływ na rozwój mechanizmów antygrawitacyjnych, schematu ciała, planowania ruchu i wykonywania wszelkich czynności ruchowych. Reakcje posturalne i równoważne stały się min. elementem badań J. Ayres, która w swojej książce „Sensory integration and the child” opisała typy zaburzeń sensorycznych związanych z nietolerancją i nadwrażliwością na ruch. Zwraca ona uwagę na odpowiednie sterowanie wymienionymi reakcjami przez układ przedsionkowy. Bodźce przedsionkowe przetwarzane są w jądrach przedsionkowych i móżdżku, następnie do rdzenia kręgowego. Impulsy z rdzenia kręgowego współdziałają z innymi sensomotorycznymi co pozwala nam na utrzymanie postawy, zachowanie równowagi. Impulsy wędrujące do wyższych poziomów mózgu współdziałają z impulsami dotykowymi, proprioceptywnymi, wzrokowymi i słuchowymi co pozwala nam na utrzymanie ciała i percepcję przestrzeni. Zaburzenia przystosowania posturalnego wg J. Ayres (1991) przejawiają się właśnie nieprawidłowymi reakcjami równoważnymi czyli brakiem umiejętności utrzymania lub przywrócenia środka grawitacji ponad bazą podporu podczas ruchu. Wiążą się one z reakcjami obronnymi i właściwą reakcją ciała na zagrożenie upadkiem.
Badaniu i ocenie mechanizmów grawitacyjnych w integracji wrażeń zmysłowych (SI) podlegają:
Mechanizm kontroli posturalnej – mechanizm antygrawitacyjny to dynamiczny i skomplikowany proces automatycznego dostosowania się organizmu do zadania ruchowego. Prawidłowy rozwój warunkuje adekwatne przeciwstawianie się sile grawitacji do potrzeb i możliwości, określonych przez stopień dojrzałości OUN. Ocena zaburzeń napięcia posturalnego i kontroli posturalnej jest trudna i nie istnieją żadne testy ani badania pozwalające na ilościową i porównywalną ich ocenę. We wczesnych etapach rozwoju diagnostyka neurorozwojowa wg Bobath pozwala na rozpoznanie zaburzeń w tym zakresie lecz jest to ocena subiektywna. Obserwacje, badania i doświadczenia terapeutyczne z dziećmi z ZRPO (zaburzenia ruchowe pochodzenia ośrodkowego) pozwalają stwierdzić, że wzorce postawy i zależności pomiędzy nimi są częścią rozwoju osobniczego a ich dysfunkcje powstają w wyniku uruchomienia rozwojowych mechanizmów kompensacyjnych. Obraz zaburzeń jest złożony i wymaga indywidualnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego a o efektach terapii nie decyduje dobór jednej metody ale trafna ocena funkcjonalna, dobór odpowiednich metod dostosowanych do potrzeb i stanu senso- i psychomotorycznego dziecka, wczesne podjęcie terapii i jej jakość oraz zaangażowanie rodziców i opiekunów dziecka.