CVI, korowe uszkodzenie widzenia czy zaburzenia widzenia o podłożu zmian mózgowych to terminy dotyczące zaburzeń funkcjonowania wzrokowego, którego przyczyną nie są uszkodzone gałki oczne, a struktury mózgowe odpowiadające za prawidłowe widzenie. Coraz liczniejsze są doniesienia na temat dzieci z ZA, które cierpią na CVI.

CVI (Cortical Visual Impairment) inaczej korowe uszkodzenie widzenia to zaburzenia funkcjonowania wzrokowego o charakterze okresowym lub trwałym spowodowane uszkodzeniami tylnych dróg wzrokowych, kory wzrokowej lub obu tych struktur. Dysfunkcja ta nie jest związana z uszkodzeniem oczu, lecz dalszych elementów układu wzrokowego. W badaniu okulistycznym gałka oczna może mieć prawidłową budowę, a dno oka nie odbiegać od normy. Mimo to dziecko nie widzi tak, jak powinno. Inaczej można stwierdzić, że system wzrokowy w mózgu ma problem z interpretacją tego wszystkiego, co widzą oczy. Oko jest przekaźnikiem sygnałów wzrokowych, mózg z kolei odpowiada za ich przetwarzanie, analizowanie i właściwą interpretację. Dlatego, kiedy uszkodzeniu ulegają struktury nerwowe odpowiedzialne za prawidłowe widzenie, to funkcjonowanie wzrokowe dziecka jest zaburzone.

Korowe uszkodzenie wzroku jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności wzrokowej stwierdzaną w USA u małych dzieci. W Polsce na razie nie przeprowadzono szerokich badań tego zjawiska.

Stopień uszkodzenia widzenia zależy m.in. od lokalizacji i rozległości uszkodzenia oraz czasu jego wystąpienia np. niedotlenienie w okresie prenatalnym czy niedokrwienie mózgu w okresie okołoporodowym. Wiek dziecka w momencie, kiedy doszło do uszkodzenia, ma również bardzo ważne znaczenie. U noworodków w pierwszych miesiącach życia zachodzi wiele szybkich zmian m.in. tworzą się nowe połączenia między komórkami nerwowymi w mózgu (także w korze wzrokowej). Dlatego dostarczanie dziecku nowych i ciekawych bodźców wzrokowych wpływa na ich rozwój, tym samym widzenie dziecka z CVI może ulec poprawie.

Jakie są objawy CVI u dzieci?

Objawy CVI są indywidualne u każdego dziecka. Tylko kilka z nich jest w tym schorzeniu stałych i charakterystycznych. Początkowo trzeba odpowiedzieć sobie na 3 pytania:

1. Czy wyniki badań okulistycznych dziecka są prawidłowe lub niemal prawidłowe?
2. Czy dziecko posiada potwierdzone problemy neurologiczne?
3. Czy dziecko wykazuje nietypowe zachowania wzrokowe?

Jeśli odpowiedź na każde z pytań brzmi TAK, musimy pójść dalej i przeanalizować objawy, które mogą występować przy CVI. A są to:

• widzenie zmienne – to sytuacje, kiedy dziecko raz widzi lepiej, a raz gorzej. Widzenie zmienia się nie tylko z dnia na dzień, lecz nawet z minuty na minutę. Do czynników, mających wpływ na zróżnicowanie możliwości widzenia, zalicza się zmęczenie, stres, hałas, leki czy choroby;
• unikanie kontaktu wzrokowego – mogą to być również słabe reakcje wzrokowe np. dzieci nie zwracają uwagi na bodźce w otoczeniu, brak u nich naśladownictwa wzrokowego;
• krótki czas spontanicznego patrzenia – niekiedy też dziecko samodzielnie nie podejmuje aktywności np. poznawanie najbliższego otoczenia;
• trudności w patrzeniu na nowy bodziec wzrokowy np. zabawkę, przedmioty codziennego użytku. Czasem bodziec jest zbyt skomplikowany czyli wielokolorowy lub o złożonej budowie;
• wpatrywanie się w źródło światła np. latarkę, słońce. Niekiedy może występować też nadwrażliwość na światło. Paradoksalnie te dwa objawy mogą współwystępować ze sobą – jednego dnia dziecko kompulsywnie wpatruje się w światło, a innego jest na nie nadwrażliwe;
• preferencja kolorów – dziecko zawsze wybiera jeden lub dwa ulubione kolory;
• zainteresowanie bodźcami wzrokowymi będącymi w ruchu;
• zaburzenie orientacji przestrzennej i poczucia głębi – cecha widoczna podczas np. chodzenia po schodach (niezauważanie stopni czy krawężników) czy w trakcie nauki sięgania przedmiotów; warto, by dziecko było pod opieką np. instruktora orientacji przestrzennej;
• trudności w utrzymaniu spojrzenia na danym bodźcu wzrokowym podczas sięgania po niego. Często widoczne podczas spontanicznej zabawy dziecka;
• występowanie ubytków w polu widzenia np. dziecko rozpoznaje mały obiekt na rysunku, natomiast nie rozpoznaje go na większych rozmiarach (plakat). Może popełniać błędy, czytając większą czcionkę niż mniejszą tzw. „zjadanie” liter. U małych dzieci ubytki w polu widzenia są bardzo trudne do zaobserwowania;
• korzystanie z widzenia peryferyjnego niż z centralnego. Czasem dziecko nie reaguje na zabawkę prezentowaną w jego centralnym polu widzenia; warto wtedy przesuwać prezentowany przedmiot przed oczyma dziecka w prawą i / lub lewą stronę, jednocześnie obserwując jego reakcję;
• opóźniona reakcja na bodziec wzrokowy;
• trudności w jednoczesnym patrzeniu, słuchaniu i wykonywaniu czynności motorycznej – objawem charakterystycznym jest przyglądanie się obiektowi przez chwilę, a potem odwracanie głowy w momencie sięgania po niego przez dziecko;
• niezdolność do rozpoznawania słów; dziecko nie potrafi przeczytać konkretnego wyrazu, mimo iż pojedyncze litery są mu znane;
• niezdolność do rozpoznawania obiektów za pomocą wzroku np. osób czy konkretnych kształtów. Czasem dziecko nie potrafi narysować z pamięci konkretnego przedmiotu, który dobrze zna. Niektóre dzieci z CVI mają trudności z rozpoznawaniem twarzy znanych im osób, a nawet własnej fotografii. Zjawisko to nazywane jest prozopagnozją. Ułatwieniem może tu być zwrócenie dziecku uwagi na element charakterystyczny np. okulary, biżuteria;
• brak lub opóźniony odruch mrugania;
• ogólna męczliwość oczu.

Wystąpienie kilku wyżej wymienionych cech u dziecka może świadczyć o zaburzeniach widzenia o podłożu mózgowym. Dlatego należy potwierdzić tę wstępną diagnozę badaniami medycznymi, a także skonsultować się z terapeutą widzenia, który przeprowadzi funkcjonalną ocenę wzroku pod kątem CVI i poprowadzi ewentualną terapię.

Wśród dzieci z korowym uszkodzeniem wzroku jest taka grupa, która ma trudności z rozpoznawaniem twarzy. Niektóre dzieci widzą twarz, wiedzą, co to jest, ale nie potrafią rozpoznać, tylko na podstawie informacji wzrokowych, czyja to jest twarz, bowiem do jej rozpoznania potrzebna jest bardzo szczegółowa analiza wzrokowa. Twarz często wprowadza osobę z CVI w zakłopotanie, ponieważ ma dużo elementów wewnętrznych ( oczy, nos, usta) i ciągle się zmienia. Nakładany jest na nią makijaż, robione są różne fryzury, pojawiają się nakrycia głowy, kolczyki, okulary. Do tego należy dodać mimikę i poruszanie ustami. Twarz dostarcza też dodatkowe informacje: słuchowe i zapachowe. Inna grupa osób z korowym uszkodzeniem wzroku może rozpoznawać ludzi i konkretne przedmioty, a także ich zdjęcia, natomiast nie potrafi zrozumieć wzrokowych informacji symbolicznych – rysunków konturowych, pisma. Dość powszechnym problemem jest to, że wiele dzieci z diagnozą korowego uszkodzenia wzroku sięgając po przedmiot, zwykle odwraca głowę w przeciwną stronę. Jedna z hipotez mówi, że dzieci odwracają głowę, żeby przy sięganiu wykorzystać obwodowe pole widzenia( czyli to, co widzimy po lewej, prawej stronie oraz z góry lub dołu). Inni twierdzą, że odwracanie wzroku, związane jest z brakiem rozumienia przez dzieci tego, co robią ich dłonie. W tym przypadku należy umożliwić im „patrzenie za pomocą rąk”. Dla wielu dzieci z korowym uszkodzeniem wzroku wyciągnięcie ręki i aktywny udział w czynnościach może być bardzo trudnym doświadczeniem. Świat bowiem wydaje im się chaotyczny i nieprzyjazny. Dzieci z CVI lubią mieć wokół siebie ład i porządek. Często też zwracają dużą uwagę na bodźce słuchowe napływające z otoczenia, ale trzeba zaznaczyć, że zainteresowanie dziecka danym dźwiękiem nie oznacza jednocześnie tego, że rozumie ono, co dany dźwięk oznacza. Co więcej, przetwarzanie bodźców słuchowych może przeszkadzać nie tylko w patrzeniu, ale też w działalności ruchowej. Takie trudności określa się jako zaburzenia integracji wzrokowo-słuchowej lub słuchowo-ruchowej. W przypadku tych dzieci należy ograniczyć liczbę słów, które wypowiadamy, kiedy wykonują one jakieś trudne zadania. Trzeba więc wiedzieć, kiedy warto mówić, a kiedy należy milczeć. U wielu dzieci z korowym uszkodzeniem wzroku mogą występować również trudności związane z rozumieniem mowy, nazewnictwem. Należy więc konsekwentnie, w taki sam sposób, nazywać przedmioty i ludzi. Trzeba także pamiętać, że nie wszystkie dzieci z CVI przejawiają takie same problemy, czy zachowania. To zależy to od tego, jak rozległe i poważne jest uszkodzenie mózgu, w którym okresie rozwoju nastąpiło uszkodzenie, jakie doświadczenia udało się zdobyć dziecku przed chorobą, czy ma jakieś inne ograniczenia, jakie przyjmuje lekarstwa i jaką ma motywację. Niektóre dzieci z korowym uszkodzeniem wzroku nie wykazują żadnych zauważalnych reakcji wzrokowych, inne reagują na bodźce od czasu do czasu, podczas gdy jeszcze inne dysponują dość dużymi możliwościami wzrokowymi.

Jak zdiagnozować CVI?

Jeżeli w badaniu okulistycznym nie stwierdza się nieprawidłowości gałek ocznych, należy wykonać badanie rezonansem magnetycznym (MRI). Dzięki niemu zdiagnozuje się wszelkie nieprawidłowości neurologiczne. Innym badaniem, które powinno się wykonać, są wzrokowe potencjały wywołane (VEP) sprawdzające aktywność kory wzrokowej . U dziecka z CVI wyniki są nieprawidłowe. Specjalista w dziedzinie terapii widzenia ( np. rehabilitant wzroku, terapeuta wczesnego wspomagania rozwoju dziecka) powinien przeprowadzić diagnozę – funkcjonalną ocenę wzroku pod kątem cech kluczowych dla CVI.

Korowe uszkodzenie widzenia oceniane skalą jest narzędziem do obserwacji funkcjonowania wzrokowego dziecka, które zostało opracowane przez Christine Roman-Lantzy specjalnie pod kątem cech charakterystycznych dla CVI. Służy do oceny umiejętności wzrokowych dziecka i określa ich wpływ na otoczenie edukacyjne. Wyniki oceny można wykorzystać do opracowania konkretnych działań wspomagających, a później do obserwacji zmian, jakie zachodzą w funkcjonowaniu wzrokowym dziecka.

Jak pomóc dziecku z CVI?

Terapia dziecka z CVI jest procesem indywidualnym, wieloetapowym, odpowiednio zaplanowanym i przemyślanym. Zależy od wielu czynników m.in. od uszkodzenia mózgu, okresu rozwoju, kiedy nastąpiło uszkodzenie, innych chorób, zażywanych lekarstw czy motywacji dziecka. Terapia nie może być czymś wyizolowanym i zamkniętym, powinna opierać się na współpracy z innymi terapeutami oraz rodziną dziecka. Tylko wtedy osiągnie się najlepsze wyniki.

Główną zasadą, o której powinien pamiętać każdy terapeuta i rodzic dziecka z CVI, jest stwierdzenie: „nie zbyt szybko i nie zbyt dużo”. Zarówno nadmiar, jak i niedobór bodźców wzrokowych może negatywnie wpłynąć na terapię. Nadmiar sprawi, że system nerwowy będzie przeładowany, a „przestymulowane” dziecko wycofuje się ze swojej aktywności np. małe dzieci zasypiają czy zasłaniają oczy. Z kolei niedobór bodźców może spowodować zbyt małą aktywność psychomotoryczną, co może objawiać się skierowaniem uwagi dziecka na własne ciało i izolowanie się od otoczenia.

Dobór ilości i jakości bodźców zmysłowych oraz ich odpowiednie wykorzystanie sprawi, że w procesie terapeutycznym dziecko utrzyma stan swojej aktywności na właściwym poziomie. CVI jest schorzeniem, w którym widzenie może ulec poprawie, a praca z dzieckiem u którego występuje korowe uszkodzenie widzenia dać optymistyczne wyniki. Mózg jest plastyczny i taki pozostaje do końca życia. Najwięcej zmian zachodzi w pierwszych miesiącach życia dziecka, dlatego im wcześniej dziecko zostanie zdiagnozowane i poddane terapii, tym jej efekty mogą być lepsze.

Podstawowe założenia podczas prowadzenia terapii dzieci, a CVI:

1. Prowadzenie terapii w otoczeniu znanym dla dziecka np. dom rodzinny, gabinet terapeutyczny. Dziecko musi czuć się bezpiecznie i bezstresowo.
2. Odpowiednia długość i częstotliwość spotkań terapeutycznych.
3. Określenie optymalnych warunków oświetleniowych. Zadbanie o odpowiedni kontrast między obiektem a tłem.
4. Optymalna pozycja dla dziecka – wygodna i dająca poczucie bezpieczeństwa.
5. Dawanie dziecku odpowiedniej ilości czasu na interpretację bodźca wzrokowego oraz reakcję.
6. Początek i koniec każdej aktywności (zabawy, ćwiczenia) powinien być zauważalnie akcentowany.
7. Właściwa interpretacja sygnałów fizjologicznych dziecka przez terapeutę.
8. Proces terapeutyczny powinien rozpoczynać się od wykorzystania prostszych, jednobarwnych obiektów (bez szczegółów wewnętrznych), stopniowo przechodząc do coraz bardziej złożonych.
9. Przewidywalność sytuacji – indywidualne aktywności dziecka powinny stać się pewną rutyną, a wszelkie zmiany wprowadzać stopniowo, jednocześnie bacznie obserwować jego reakcje. Dotyczy to zarówno nowych zabaw, jak również nowych pomocy, przestrzeni, osób.
10. Preferencje dziecka dotyczące kolorów – należy wykorzystywać upodobanie dziecka do konkretnych barw w celu zachęcenia i zainteresowania dziecka terapią.
11. Stosowanie większej ilości powtórzeń.
12. Materiały i pomoce wykorzystywane podczas terapii muszą być indywidualnie dobrane i dostosowane do możliwości wzrokowych dziecka.
13. Stymulacja wielozmysłowa – łączenie bodźców wzrokowych z innymi zmysłami ( dźwiękowe, dotykowe).

Terapia prowadzona z dziećmi z korowym uszkodzeniem wzroku często bywa skuteczna. Podstawą jest przemyślany dobór pomocy dydaktycznych, stymulacja z bardzo bliskiej odległości od oczu i wyeliminowanie chaosu w otoczeniu. W skutek tego pojawia się rozwój wcześniej nieobserwowanych zachowań wzrokowych i opanowywanie nowych umiejętności. Zawsze jednak należy liczyć się z tym, że pewne bodźce, czy sytuacje wciąż mogą sprawiać tym dzieciom kłopoty. U niektórych dzieci świadomość wzrokowa wzrasta dzięki wykorzystaniu podświetlanych zabawek w ciemnym pomieszczeniu, podświetlanego stolika/ blatu, wyraźnych wzorów geometrycznych, jaskrawych kolorów i zabawek dźwiękowych. Podświetlany stolik (Light Box) ma biały, mleczny blat, który oświetlany jest od spodu i w ten sposób tworzy kontrastowe tło dla kolorowych, przeźroczystych i matowych przedmiotów. W ciemnym pomieszczeniu podświetlany stolik doskonale kieruje uwagę wzrokową dziecka na rozmaite materiały, którymi może bawić się na blacie. Bardzo przydatny jest też czarny, składany przenośny ekran. Czarne tło ogranicza rozpraszające bodźce wzrokowe i kieruje uwagę dziecka na pojedyncze przedmioty, które można umieszczać na ekranie za pomocą samoprzylepnych rzepów. Warto wypróbować też wszystko, co się błyszczy i odbija światło lub jest w ruchu, który stanowi dla dzieci silny bodziec do patrzenia, czyli: wiatraczki, folia aluminiowa, lampki i łańcuchy choinkowe, koraliki oraz jaskrawe pompony, sprężynki, świąteczne girlandy, koc ratunkowy (folia termiczna, która błyszczy i odbija światło). W przypadku wielu dzieci dobrze sprawdzi się świecąca różdżka, kula czy latarka, która powoli zmienia kolory.

Źródła:

Walkiewicz-Krutak, M. (2009) „Funkcjonowanie wzrokowe małych dzieci słabowidzących”

Roman-Lantzy, C. (2007) „Cortical Visual Impouirmant. An Approach to Assessment and Intervention”

Walsh K. (1997) „Neuropsychologia kliniczna”

Hyvarinen L. (2003) „Materiały z konferencji – zaburzenia widzenia u dzieci – ocena i terapia”

Julie Smith, Korowe uszkodzenie wzroku. Artykuł ze strony internetowej: http://www.pzn.org.pl