Zespół Angelmana w wieku dorosłym

Poniższe informacje opracowałam na podstawie wykładu i badań dr Rona Thiberta, profesora Harvardu prowadzącego Klinikę Zespołu Angelmana w Massachusetts General Hospital (MGH) w Bostonie.

Pierwsza generacja dzieci z Zespołem Angelmana zdiagnozowanych w latach 80-tych i 90-tych w USA wkracza właśnie w dorosłość. Liczba dorosłych z Zespołem Angelmana będzie stale rosła. W literaturze właściwie nie spotykamy żadnych informacji na temat osób dorosłych z ZA, a lekarze i terapeuci nie mają doświadczenia w prowadzeniu takich chorych.
Spośród 170 pacjentów z Zespołem Angelmana, którzy do roku 2015 leczeni byli w MGH 49 urodziło się przed rokiem 2000, czyli mają powyżej 15 lat. Z każdym rokiem wzrasta populacja hospitalizowanych osób dorosłych z ZA. Pierwsze duże badanie dotyczące specyfiki zespołu Angelmana w wieku dorosłym przeprowadziła w 2014 roku dr Anna Larson z MGH. Odbyła ona serię 110 rozmów telefonicznych z opiekunami osób z ZA między 16 a 50rż. Celem tego badania było uzyskanie informacji na temat podstawowych problemów zdrowotnych u dorosłych z ZA, określenie naturalnego przebiegu choroby i ewentualnych korelacji genotypowo-fenotypowych. W 2015 roku Ankita Prasad opracowała drugie badanie na podstawie dorosłych pacjentów z ZA, którzy są pacjentami MGH. Obserwowała 49 osób między 15 a 43 rż, skupiając się na najważniejszych zagadnieniach dotyczących choroby, tj. napadach padaczkowych, zaburzeniach snu, niepokoju, non-epileptic myoclonus, refluksie żołądkowo-przełykowym oraz aspektach ortopedycznych. W obu badaniach przeważała grupa pacjentów między 15 a 25 rż, w równych proporcjach kobiety i mężczyźni, w ok 70% byli to pacjenci z mikrodelecją, 6-8% z mutacją genu UBE3A, 6-9% z UPD. Wyniki obu badań są bardzo zbliżone dlatego w poniższym opracowaniu przedstawię uśrednione wartości z obu badań.

 

PADACZKA

94% dorosłych pacjentów ma padaczkę. 40% nadal doświadcza napadów, z czego 45% przyjmuje 2 lub więcej leków. 60% pacjentów jest ‘wolnych’ od napadów, 12% funkcjonuje bez leków p-padaczkowych, 48% wciąż stosuje leki. U pacjentów, którzy wciąż mają napady pojawiają się one w 30% miesięcznie, u 16% chorych codziennie.
W odpowiedzi na pytanie kiedy napady padaczkowe były najcięższe opiekunowie twierdzili, że między 0 a 5rż (52%), 6-10rż (25%) i powyżej 31rż (20%).
Do najczęściej stosowanych leków należą kwas walproinowy (39%), klonazepam (17%), lamotrygina (17%), levetiracetam (13%), etosuksymid(9%) i topiramat(9%).
Warto wspomnieć w tym miejscu o dużym badaniu przeprowadzonym przez dr Thibert’a na temat leków p-padaczkowych w Zespole Angelmana. Przebadał on 461 osób z ZA, z czego 86% doświadczyło napadów padaczkowych. Badanie zapoczątkowało nasilający się wciąż trend odchodzenia od kwasu walproinowego na rzecz takich leków jak Keppra (levetiracetam) i Lamictal (lamotrygina) i w mniejszym stopniu Clobazam (Frisium, Onfi). Leki te wykazywały prawie 90% poprawę w znacznej kontroli napadów, bez istotnych efektów ubocznych, podczas gdy kwas walproinowy przy 60% kontroli dawał takie objawy niepożądane jak spadek zdolności motorycznych, nasilenie drżenia, wzrost wagi, zaburzenia hormonalne czy wzrost enzymów wątrobowych. Dr Thibert podkreśla, że jeśli dziecko z ZA nie chodzi a przyjmuje kwas walproinowy z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że to on odpowiedzialny jest za brak postępów w rozwoju motoryki dużej. Potwierdzają to także obserwacje rodziców, w skrajnych przypadkach zdarzało się nawet, że już po kilku dniach od odstawienia kwasy walproinowego kilkunastoletnie dzieci stawiały swoje pierwsze kroki.
Istotnym tematem w przypadku osób dorosłych z ZA są także napady niepadaczkowe pod postacią mioklonii. Często mylone są one z napadami padaczkowymi pod postacią mioklonii. Non-epileptic myoclonus występują u około 40% dorosłych z Zespołem Angelmana, rozpoczynają się po okresie dojrzewania i występują z taką samą częstością niezależnie od mechanizmu genetycznego choroby. Długość trwania takich mioklonii wzrasta wraz z wiekiem, u osób przed 20 rż. w obserwacjach dr Thiberta trwały one co najwyżej kilka minut, podczas gdy u osób powyżej 20 rż. trwały już godzinę lub dłużej.

 

Napady padaczkowe pod postacią mioklonii

 

Napady niepadaczkowe pod postacią mioklonii

1. Najczęstszy typ napadów w Zespole Angelmana (ok. 40%), często pierwszy zgłaszany rodzaj napadów. Początek we wczesnym dzieciństwie.  1. Pojawiają się w wieku dojrzewania lub później.
2. Napady trwają zazwyczaj sekundy, mogą wydłużyć się do kilku minut.   2. Trwają od kilku sekund do kilku godzin, mogą pojawiać się wielokrotnie w ciągu dnia.

3. Czynność uogólnionych iglic z falą wolną w zapisach miedzynapadowych oraz napadowe zmiany w EEG związane są z czynnością iglicy z falą wolną.  

 3. Nie towarzyszy im utrata świadomości, mogą w tym czasie normalnie jeść, bawić się, oglądać telewizję. No post-ictal period.
4. Stan padaczkowy napadów mioklonicznych polega na występowaniu ciągłych napadów mioklonicznych (zrywań mięśniowych) trwających od kilku minut do kilku dni z ciągłymi zmianami w EEG i następczą utratą wcześniej nabytych umiejętności. 4. Nie występuje następcza utrata nabytych umiejętności.
   5. Brak zmian w EEG.


Dobrą wiadomością jest zapewne to, iż napady niepadaczkowe pod postacią mioklonii nie są napadami padaczkowymi i nie zagrażają życiu. Niestety nie tak łatwo je leczyć. Dr Thibert w swoich obserwacjach podawał pacjentom głównie levetiracetam, clobazam oraz clonazepam, jednak zadowalającą kontrolę uzyskiwał maksymalnie w 40% przypadków.


SEN

Zaburzenia snu w Zespole Angelmana opisywane są jako nieprawidłowe cykle snu i zmniejszenie potrzeby snu. Występują nawet u 80 % chorych. U ich podłoża leży wiele czynników takich jak między innymi nieprawidłowa synteza melatoniny oraz nieprawidłowa ekspresja genów kodujących transmitery GABA. Do modyfikowalnych przyczyn zaburzeń snu należą:

  • odpowiednia kontrola napadów padaczkowych
  • odpowiednie leczenie refluksy żołądkowo- przełykowego
  • kontrola niepokoju
  • leczenie zaparć

Mimo, że osoby z ZA wyglądają jakby snu nie potrzebowały, w rzeczywistości potrzebują go ogromnie. Prawidłowy sen istotnie wpływa na spadek ilości napadów padaczkowych, prawidłowy rozwój i nabywanie nowych umiejętności.
Według amerykańskich badań 80% osób z ZA, które dobrze śpią stosuje leki. Do najpopularniejszych należą:

  • melatonina – dwa małe badania pokazują, że skraca czas zasypiania, zmniejsza ilość nocnych pobudek oraz wydłuża całkowity czas snu;
  • trazodon
  • benzodiazepiny – clonazepam, clobazam
  • gabapentyna
  • klonidyna

Wśród dorosłych będących pod opieką MGH 47% stosuje leki nasenne. Średni czas snu w nocy wynosi 7,4- 7,9h, 60% chorych śpi powyżej 8h. W porównaniu do okresu niemowlęcego i dziecięcego około 75% dorosłych śpi lepiej. Największym problemem u dorosłych jest zasypianie (65%) , 45% z nich zasypia przy włączonym telewizorze. Co ciekawe prawie 60% dorosłych chorych korzysta z drzemek w ciągu dnia.

 

PROBLEMY GASTROENTEROLOGICZNE

Do najczęstszych należą:

  • zaburzenia łaknienia (50%)
  • odwodnienie (49%)
  • refluks żołądkowo-przełykowy (47%)
  • cykliczne wymioty (37%)
  • zaparcia (85%)
  • 43% chorych przyjmuje leki na stałe
  • 40% chorych oddaje mniej niż 4 stolce na dobę

Częstość występowania zaparć i refluksu nie jest związana z mechanizmem genetycznym choroby, natomiast problemy z karmieniem w wieku niemowlęcym są charakterystyczne dla chorych z delecją. Tylko u chorych z delecją obserwowano konieczność zakładania sondy żołądkowej. Dla chorych z delecją oraz UPD charakterystyczne są także zaburzenia połykania (ok 6%).

 

PROBLEMY ORTOPEDYCZNE

Mogą one wynikać ze wzrostu napięcia mięśniowego:

  • Przykurcz kolana (43%)
  • Operacje wydłużania ścięgien (20%)
  • Skolioza (50%) – średni wiek zdiagnozowania skoliozy to 12 lat

Do tych związanych z zaburzeniami gęstości kości należą:

  • Osteoporoza/osteopenia (16%)
  • Złamanie biodra lub kości udowej w wywiadzie (7%)

Mobilność:

  • 68% chorych porusza się samodzielnie
  • 22% chodzi z pomocą osoby trzeciej
  • 93% chorych porusza się samodzielnie w domu, podczas gdy w środowisku zewnętrznym tylko 38%
  • 41% chorych potrafi samodzielnie pokonać dystans 50-100 m, 35% do 1,5km, podczas gdy 25% chorych dorosłych chodzi bez ograniczenia dystansu

 

TRUDNE ZACHOWANIA

Przy tym temacie należy pamiętać, że obecnie dorosłe osoby z Zespołem Angelmana były diagnozowane kilkadziesiąt lat temu, w tamtych czasach zarówno poziom wiedzy jak i dostęp do terapii był na nieporównywalnie niższym poziomie. W obecnych czasach istnieją techniki, które pozwalają nam modyfikować bądź nawet zapobiegać takim zachowaniom.

Do najczęstszych niepożądanych zachowań należą:

  • Agresja w stosunku do innych (72%) – pamiętajmy jednak, że agresja w Zespole Angelmana zawsze! wynika z jakiegoś powodu, zazwyczaj z niepokoju, lęku, braku umiejętności porozumienia się bądź też kłopotów zdrowotnych. Przyjmuje ona postać ciągnięcia za włosy (31%), bicia innych (28%), krzyczenia (21%), kładzenia się na innych lub na podłodze (19%), gryzienia (17%)
  • Samookaleczania się (52%) – głównie bicie się (12%) czy obgryzanie paznokci (12%)
  • Nieustępliwość a nawet obsesja na punkcie różnych rzeczy (48%)

Uważa się, że do głównych czynników zapalnych powodujących zachowania niepożądane należą strach (20%) i frustracja (47%).
Ważnym tematem poruszanym w przypadku dorosłych z Zespołem Angelmana jest strach i niepokój, czasami również jako objawy depresji. Około 46% chorych doświadcza tego uczucia. Często niepokój jest tak duży, że utrudnia codzienne funkcjonowanie i znacznie pogarsza jakość życia. Niepokój w ZA może występować pod postacią nadmiernego żucia, niechęci do opuszczania domu czy też nadmiernego, nawet agresywnego przylegania do opiekuna. Do najczęściej stosowanych leków w USA należą clobazam, lorazepam, buspiron i clonazepam.

 

PODSUMOWANIE

Częstość napadów padaczkowych spada wraz z wiekiem z 90% do 30%. U dorosłych osób z ZA napady pojawiają się miesięcznie albo rzadziej.

  1. Jakość snu poprawia się wraz z wiekiem u ok 75% chorych, średni czas snu wynosi 7,4 – 7,9h.
  2. Zaburzenia gastroenterologiczne są równie częste u dorosłych co i u dzieci ale nie ulegaja zaostrzeniom.
  3. Do 50% chorych ma skoliozę a 20% osteoporozę.
  4. Najistotniejszym problemem dorosłych z ZA wydaje się być strach i niepokój.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Copyright by Fundacja Angelmana