Pierwsza generacja dzieci z Zespołem Angelmana zdiagnozowanych w latach 80-tych i 90-tych w USA wkracza właśnie w dorosłość. Liczba dorosłych z Zespołem Angelmana będzie stale rosła. W literaturze właściwie nie spotykamy żadnych informacji na temat osób dorosłych z ZA, a lekarze i terapeuci nie mają doświadczenia w prowadzeniu takich chorych. Spośród 170 pacjentów z Zespołem Angelmana, którzy do roku 2015 leczeni byli w MGH 49 urodziło się przed rokiem 2000, czyli mają powyżej 15 lat. Z każdym rokiem wzrasta populacja hospitalizowanych osób dorosłych z ZA. Pierwsze duże badanie dotyczące specyfiki zespołu Angelmana w wieku dorosłym przeprowadziła w 2014 roku dr Anna Larson z MGH. Odbyła ona serię 110 rozmów telefonicznych z opiekunami osób z ZA między 16 a 50 rż. Celem tego badania było uzyskanie informacji na temat podstawowych problemów zdrowotnych u dorosłych z ZA, określenie naturalnego przebiegu choroby i ewentualnych korelacji genotypowo-fenotypowych. W 2015 roku Ankita Prasad opracowała drugie badanie na podstawie dorosłych pacjentów z ZA, którzy są pacjentami MGH. Obserwowała 49 osób między 15 a 43 rż, skupiając się na najważniejszych zagadnieniach dotyczących choroby, tj. napadach padaczkowych, zaburzeniach snu, niepokoju, non-epileptic myoclonus, refluksie żołądkowo-przełykowym oraz aspektach ortopedycznych. W obu badaniach przeważała grupa pacjentów między 15 a 25 rż, w równych proporcjach kobiety i mężczyźni, w ok 70% byli to pacjenci z mikrodelecją, 6-8% z mutacją genu UBE3A, 6-9% z UPD. Wyniki obu badań są bardzo zbliżone dlatego w poniższym opracowaniu przedstawię uśrednione wartości z obu badań.
PADACZKA
94% dorosłych pacjentów ma padaczkę. 40% nadal doświadcza napadów, z czego 45% przyjmuje 2 lub więcej leków. 60% pacjentów jest ‘wolnych’ od napadów, 12% funkcjonuje bez leków p-padaczkowych, 48% wciąż stosuje leki. U pacjentów, którzy wciąż mają napady pojawiają się one w 30% miesięcznie, u 16% chorych codziennie. W odpowiedzi na pytanie kiedy napady padaczkowe były najcięższe opiekunowie twierdzili, że między 0 a 5 rż (52%), 6-10 rż (25%) i powyżej 31 rż (20%). Do najczęściej stosowanych leków należą kwas walproinowy (39%), klonazepam (17%), lamotrygina (17%), levetiracetam (13%), etosuksymid (9%) i topiramat (9%). Warto wspomnieć w tym miejscu o dużym badaniu przeprowadzonym przez dr Thibert’a na temat leków p-padaczkowych w Zespole Angelmana. Przebadał on 461 osób z ZA, z czego 86% doświadczyło napadów padaczkowych. Badanie zapoczątkowało nasilający się wciąż trend odchodzenia od kwasu walproinowego na rzecz takich leków jak Keppra (levetiracetam) i Lamictal (lamotrygina) i w mniejszym stopniu Clobazam (Frisium, Onfi). Leki te wykazywały prawie 90% poprawę w znacznej kontroli napadów, bez istotnych efektów ubocznych, podczas gdy kwas walproinowy przy 60% kontroli dawał takie objawy niepożądane jak spadek zdolności motorycznych, nasilenie drżenia, wzrost wagi, zaburzenia hormonalne czy wzrost enzymów wątrobowych. Dr Thibert podkreśla, że jeśli dziecko z ZA nie chodzi a przyjmuje kwas walproinowy z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że to on odpowiedzialny jest za brak postępów w rozwoju motoryki dużej. Potwierdzają to także obserwacje rodziców, w skrajnych przypadkach zdarzało się nawet, że już po kilku dniach od odstawienia kwasy walproinowego kilkunastoletnie dzieci stawiały swoje pierwsze kroki. Istotnym tematem w przypadku osób dorosłych z ZA są także napady niepadaczkowe pod postacią mioklonii. Często mylone są one z napadami padaczkowymi pod postacią mioklonii. Non-epileptic myoclonus występują u około 40% dorosłych z Zespołem Angelmana, rozpoczynają się po okresie dojrzewania i występują z taką samą częstością niezależnie od mechanizmu genetycznego choroby. Długość trwania takich mioklonii wzrasta wraz z wiekiem, u osób przed 20 rż. w obserwacjach dr Thiberta trwały one co najwyżej kilka minut, podczas gdy u osób powyżej 20 rż. trwały już godzinę lub dłużej.
|
Napady padaczkowe pod postacią mioklonii |
Napady niepadaczkowe pod postacią mioklonii |
|
| 1. Najczęstszy typ napadów w Zespole Angelmana (ok. 40%), często pierwszy zgłaszany rodzaj napadów. Początek we wczesnym dzieciństwie. | 1. Pojawiają się w wieku dojrzewania lub później. | |
| 2. Napady trwają zazwyczaj sekundy, mogą wydłużyć się do kilku minut. | 2. Trwają od kilku sekund do kilku godzin, mogą pojawiać się wielokrotnie w ciągu dnia. | |
| 3. Czynność uogólnionych iglic z falą wolną w zapisach miedzynapadowych oraz napadowe zmiany w EEG związane są z czynnością iglicy z falą wolną. | 3. Nie towarzyszy im utrata świadomości, mogą w tym czasie normalnie jeść, bawić się, oglądać telewizję. No post-ictal period. | |
| 4. Stan padaczkowy napadów mioklonicznych polega na występowaniu ciągłych napadów mioklonicznych (zrywań mięśniowych) trwających od kilku minut do kilku dni z ciągłymi zmianami w EEG i następczą utratą wcześniej nabytych umiejętności. | 4. Nie występuje następcza utrata nabytych umiejętności. | |
| 5. Brak zmian w EEG. |
Dobrą wiadomością jest zapewne to, iż napady niepadaczkowe pod postacią mioklonii nie są napadami padaczkowymi i nie zagrażają życiu. Niestety nie tak łatwo je leczyć. Dr Thibert w swoich obserwacjach podawał pacjentom głównie levetiracetam, clobazam oraz clonazepam, jednak zadowalającą kontrolę uzyskiwał maksymalnie w 40% przypadków.
SEN
Zaburzenia snu w Zespole Angelmana opisywane są jako nieprawidłowe cykle snu i zmniejszenie potrzeby snu. Występują nawet u 80% chorych. U ich podłoża leży wiele czynników takich jak między innymi nieprawidłowa synteza melatoniny oraz nieprawidłowa ekspresja genów kodujących transmitery GABA. Do modyfikowalnych przyczyn zaburzeń snu należą:
Mimo, że osoby z ZA wyglądają jakby snu nie potrzebowały, w rzeczywistości potrzebują go ogromnie. Prawidłowy sen istotnie wpływa na spadek ilości napadów padaczkowych, prawidłowy rozwój i nabywanie nowych umiejętności. Według amerykańskich badań 80% osób z ZA, które dobrze śpią stosuje leki. Do najpopularniejszych należą:
Wśród dorosłych będących pod opieką MGH 47% stosuje leki nasenne. Średni czas snu w nocy wynosi 7,4- 7,9h, 60% chorych śpi powyżej 8h. W porównaniu do okresu niemowlęcego i dziecięcego około 75% dorosłych śpi lepiej. Największym problemem u dorosłych jest zasypianie (65%) , 45% z nich zasypia przy włączonym telewizorze. Co ciekawe prawie 60% dorosłych chorych korzysta z drzemek w ciągu dnia.
PROBLEMY GASTROENTEROLOGICZNE Do najczęstszych należą:Częstość występowania zaparć i refluksu nie jest związana z mechanizmem genetycznym choroby, natomiast problemy z karmieniem w wieku niemowlęcym są charakterystyczne dla chorych z delecją. Tylko u chorych z delecją obserwowano konieczność zakładania sondy żołądkowej. Dla chorych z delecją oraz UPD charakterystyczne są także zaburzenia połykania (ok 6%).
PROBLEMY ORTOPEDYCZNE Mogą one wynikać ze wzrostu napięcia mięśniowego:TRUDNE ZACHOWANIA
Przy tym temacie należy pamiętać, że obecnie dorosłe osoby z Zespołem Angelmana były diagnozowane kilkadziesiąt lat temu, w tamtych czasach zarówno poziom wiedzy jak i dostęp do terapii był na nieporównywalnie niższym poziomie. W obecnych czasach istnieją techniki, które pozwalają nam modyfikować bądź nawet zapobiegać takim zachowaniom.
Do najczęstszych niepożądanych zachowań należą:
Uważa się, że do głównych czynników zapalnych powodujących zachowania niepożądane należą strach (20%) i frustracja (47%). Ważnym tematem poruszanym w przypadku dorosłych z Zespołem Angelmana jest strach i niepokój, czasami również jako objawy depresji. Około 46% chorych doświadcza tego uczucia. Często niepokój jest tak duży, że utrudnia codzienne funkcjonowanie i znacznie pogarsza jakość życia. Niepokój w ZA może występować pod postacią nadmiernego żucia, niechęci do opuszczania domu czy też nadmiernego, nawet agresywnego przylegania do opiekuna. Do najczęściej stosowanych leków w USA należą clobazam, lorazepam, buspiron i clonazepam.
PODSUMOWANIE
Częstość napadów padaczkowych spada wraz z wiekiem z 90% do 30%. U dorosłych osób z ZA napady pojawiają się miesięcznie albo rzadziej.