Padaczka dotyczy 1-2% światowej populacji. Jest najczęstszym neurologicznym problemem okresu dzieciństwa. Według definicji światowej Organizacji Zdrowia pojęciem padaczki określa się przewlekłe zaburzenia czynności mózgu o różnej etiologii (źródle pochodzenia), cechujące się nawracającymi napadami. Do jej rozpoznania potrzeba wystąpienia 2 niesprowokowanych napadów padaczkowych lub 1 niesprowokowanego napadu wraz z nieprawidłowym zapisem EEG.

Napad

Napady są następstwem nadmiernego wyładowania czynności bioelektrycznej w komórkach nerwowych. Jeden napad nie jest padaczką. Warunkiem jej rozpoznania jest powtarzalność napadów. Obraz napadów padaczkowych jest bardzo zróżnicowany. Ze względu na obszar występowania można je podzielić na napady uogólnione i napady częściowe.

Napady uogólnione

Napady uogólnione mogą być niedrgawkowe i drgawkowe. Istotą napadu uogólnionego jest występowanie wyładowań padaczkowych w obu półkulach jednocześnie.

• Napady niedrgawkowe polegają na krótkotrwałych (kilkusekundowych) zaburzeniach świadomości, z przerwaniem wykonywanej czynności. Napadom nieświadomości mogą towarzyszyć ruchy głowy, rąk, mruganie powiekami. Trwają one bardzo krótko, dlatego w początkowym stadium choroby, często są nie zauważane przez rodziców. Zazwyczaj zaczynają się w wieku przedszkolnym i szkolnym.

• Napady drgawkowe charakteryzują się tonicznym zwiększeniem napięcia mięśni całego ciała (faza toniczna). Fazie tonicznej, która zazwyczaj trwa ok. 20-30 sek., towarzyszy bezdech pochodzenia ośrodkowego. Zwykle kończy się wystąpieniem głębokiego wdechu, po którym rozpoczyna się faza kloniczna, czyli drgawki całego ciała, trwające ok. 1-2 min. Napadom toniczno-klonicznym może towarzyszyć szczękościsk, mimowolne oddanie moczu i stolca, aczkolwiek objawy te występują u dzieci stosunkowo rzadko. Czasami napady toniczno-kloniczne mogą być poprzedzone napadami nieświadomości lub napadami mioklonicznymi, polegającymi na kilkusekundowych nagłych „szarpnięciach” kończyn.

Napady częściowe (ogniskowe)

Napady częściowe charakteryzują się występowaniem wyładowań padaczkowych w określonym obszarze jednej półkuli mózgowej. Występowanie ognisk padaczkowych w określonych obszarach mózgu, wiąże się z dużą różnorodnością objawów klinicznych:

• zaburzenia wzrokowe, węchowe, smakowe, zaburzenia równowagi,
• drgawki jednej połowy ciała lub jednej kończyny, obniżenie lub wzrost napięcia w tych kończynach,
• zaburzenia świadomości, zaburzenia poznawcze, pamięci, dezorientacja w otoczeniu,
• zaburzenia wegetatywne (zwężenie lub rozszerzenie źrenic, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, przyspieszone bicie serca).

Napady częściowe mogą przebiegać jako napady proste bez utraty świadomości i złożone, w których świadomość jest zaburzona w różnym stopniu. Napad częściowy może się wtórnie uogólnić i przebiegać tak jak napad toniczno-kloniczny. Jeżeli nie widzimy początku napadu, różnicowanie pomiędzy napadem częściowym a pierwotnie uogólnionym może nastręczać duże trudności, bez wykonania badania EEG.

Padaczka w Zespole Angelmana

W badaniu dr Rona Thiberta spośród 461 dzieci z ZA 391 (86%) miało padaczkę. Średni wiek pojawienia się pierwszych napadów to 2,9 lat.

60% spośród tych dzieci prezentowała więcej niż jeden typ napadów. Padaczka najczęściej dotyczy dzieci z delecją (89%), najrzadziej z ID (55%). Średni wiek pojawienia się napadów padaczkowych to 2-3 lata, bardzo rzadko napady zaczynają się w wieku niemowlęcym. Napady padaczkowe są najczęstsze i najintensywniejsze we wczesnym dzieciństwie, z wiekiem występują zazwyczaj coraz rzadziej. Wyjątek stanowią dziewczynki w okresie dojrzewania, zdarza się ,że pojawienie się pierwszej miesiączki nasila częstość występowania napadów.

Do najczęstszych typów napadów w Zespole Angelmana należą:

• Napady atoniczne (ok. 41%) – powodują nagłą utratę napięcia mięśniowego na okres dłuższy niż jedna sekunda; zazwyczaj zanik napięcia występuje obustronnie.
• Napady uogólnione toniczno-kloniczne (ok. 40%) – początkowo objawiają się skurczem kończyn, po czym może dojść do wygięcia grzbietu w łuk. Faza trwa 10-30 sekund (faza toniczna). Czasami chory wydaje z siebie krzyk wywołany skurczem mięśni klatki piersiowej. Następnie kończyny zaczynają wpadać w rytmiczne i symetryczne skurcze (faza kloniczna).
• Napady nieświadomości (ok. 37%) – mogą być łagodne i jedynie obejmować przechylenie głowy lub mruganie. Chory nie upada i powraca do normalnego stanu natychmiast po napadzie.
• Napady częściowe złożone (ok. 32%) – obejmują drgawki jednej połowy ciała lub kończyny,  z zaburzeniami świadomości.

Niedrgawkowy stan padaczkowy – wg niektórych badań występuje nawet u 90% dzieci z ZA. Charakteryzuje się epizodami zmniejszonej uwagi, które trwają kilka dni, a nawet tygodni wraz z utratą nabytych umiejętności. Wraz z czasem trwania niedrgawkowego stanu padaczkowego napady słabną. ZA nie jest chorobą regresyjną dlatego zawsze w przypadku utraty nabytych umiejętności należy rozważyć ewentualność wystąpienia niedrgawkowego stanu padaczkowego. W USA większość dzieci z ZA podczas niedrgawkowego stanu padaczkowego nie jest hospitalizowana, w Polsce wręcz przeciwnie. Terapia obejmuje podawanie diazepamu w formie wlewek doodbytniczych.Czas leczenia może wydłużyć się powyżej 2 tygodni. Często u podłoża niedrgawkowego stanu padaczkowego leży dodatkowy czynnik dekompensujący np. infekcja czy niedobór snu, dlatego należy pamiętać o leczeniu również tego dodatkowego czynnika.

Napady miokloniczne (ok 40%) – występują często u pacjentów z ZA, najczęściej pojawiają się w okresie dojrzewania. Napady miokloniczne polegają na krótkich, kilkusekundowych zrywaniach mięśniowych, ale również mogą przedłużać się do minut lub godzin. Często występują kilkukrotnie w ciągu dnia. Czasami mogą występować jako stan padaczkowy napadów mioklonicznych trwających nawet kilka dni. Podczas napadów mioklonicznych nie obserwuje się zaburzeń świadomości.

LECZENIE NAPADÓW W ZESPOLE ANGELMANA

Leczenie farmakologiczne

Do najczęstszych leków stosowanych w leczeniu padaczki w ZA w Stanach Zjednoczonych należą kwas walproinowy (62%), clonazepam (34%), fenobarbital (30%) i topiramat (30%). Na dalszych miejscach znajdują się karbamazepina, lamotrygina i levetiracetam. 77% dzieci ma napady kontrolowane za pomocą tylko jednego leku, 15% za pomocą dwóch, 8% wymaga 3 lub więcej leków. Rodzice dzieci pytani o to,który lek wg nich najlepiej kontrolował częstość napadów wskazywali kwas walproinowy, zaraz potem levetiracetam i lamotryginę. Te leki dawały również najdłuższe okresy bez napadów.

Badanie Shaaya:

*LGIT- low glicemic index treatment – dieta o niskim indeksie glikemicznym

Spośród ww leków kwas walproinowy daje najwięcej objawów niepożądanych. Należą do nich głównie zmęczenie, uspokojenie, wzrost masy ciała, wzmożony apetyt, zaburzenia równowagi, drżenie a także zaburzenia miesiączkowania.

Dieta

Istnieją dwie najpopularniejsze diety stosowane w leczeniu padaczki u dzieci z ZA.

• Dieta ketogennna
• LGIT – dieta o niskim indeksie glikemicznym

Dieta ketogenna jest dietą o wysokiej zawartości tłuszczu, niskiej zawartości węglowodanów i odpowiedniej dla wieku ilości białka w spożywanych posiłkach. Gdy dziecko jest na normalnej diecie, jego organizm zużywa glukozę jako źródło energii. Dieta ketogenna naśladuje stan metaboliczny organizmu w trakcie głodzenia, kiedy organizm wykorzystuje tłuszcze jako źródło energii. Z tłuszczu powstają w wątrobie ciała ketonowe: aceton, acetooctan i kwas β hydroksymasłowy, które dobrze przenikają do ośrodkowego układu nerwowego i zastępują glukozę w przemianach metabolicznych. Na drodze złożonych, nie do końca poznanych przemian, dieta ketogenna u znacznej części osób z padaczką prowadzi do zmniejszenia ilości napadów padaczkowych. Proporcja ketogeniczna jest to stosunek wagowy tłuszczu do łącznej ilości białek i węglowodanów np. 4:1, 3:1, 2:1 co znaczy że na każde podane odpowiednio 4, 3 czy 2 g tłuszczu przypada łącznie 1 g białek i węglowodanów. Lekarz ustala jaka proporcja jest najbardziej odpowiednia dla danego pacjenta. Klasyczna dieta ketogenna ma proporcję 4:1.

U niektórych dzieci efekty są widoczne już po tygodniu stosowania diety, u innych natomiast efekt występuje do 3 miesięcy. Jeśli pomimo prawidłowego poziomu ciał ketonowych we krwi po 3 miesiącach nie widać znaczącej poprawy dieta powinna być zakończona. Decyzję podejmuje lekarz. Niektóre ośrodki preferują wprowadzanie diety w warunkach szpitalnych inne robią to w warunkach ambulatoryjnych. Pobyt w oddziale szpitalnym w trakcie rozpoczynania leczenia dietą ketogenną na ogół nie przekracza 2 tygodni.

Należy bezwzględnie pamiętać, że dieta ketogenna to leczenie a nie odżywianie. Musi być indywidualnie dla każdego dziecka skalkulowana przez doświadczonego w tej formie leczenia lekarza i dietetyka. Tylko wtedy istnieje pewność, że zastosowana dieta jest bezpieczna dla pacjenta i dostarcza niezbędnych składników odżywczych. Ze względu na ryzyko rozwoju hyperlipidemii i spadek gęstości kości zaleca się stosowanie preparatów multiwitaminowych, suplementację wit D i Ca.

Należy bardzo dokładnie przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza i dietetyka nie zmieniając ich w najmniejszym nawet stopniu.

U około 1/3 dzieci w trakcie stosowania diety udaje się odstawić leki p-padaczkowe,  u wielu zmniejszyć ich liczbę lub dawki.

Dieta może być stosowana tak długo jak długo jest skuteczna i dobrze tolerowana. Jednak uważa się, że po 2 latach powinno się rozważyć stopniowe zakończenie leczenia (tak jak przy stosowaniu leków przeciwpadaczkowych). Zawsze jest to indywidualna decyzja lekarza prowadzącego i rodziców pacjenta.

Działania niepożądane są na ogół niegroźne i łatwe do opanowania. Na początku diety u części dzieci może wystąpić gorsze samopoczucie, senność, wymioty, niechęć do jedzenia, spadek poziomu cukru, czy zwiększone zakwaszenie krwi.

W trakcie stosowania diety dość często występują zaparcia, które wymagają odpowiedniego postępowania. U części dzieci (ok. 6%) może wystąpić kamica nerkowa – można jej zapobiegać poprzez podawanie na zlecanie lekarza leków zmieniających odczyn moczu.

Dieta o niskim indeksie glikemicznym oparta jest na indeksie glikemicznym poszczególnych produktów. Indeks glikemiczny (IG) określa wpływ, jaki dany produkt wywiera na poziom cukru we krwi. Dla poszczególnych produktów, przyjmuje on wartości od 0 do 100. Dana wartość dla określonego produktu, oznacza tempo, z jakim jest on trawiony i przekształcany w glukozę. Im szybciej produkt jest trawiony i im szybszy jest wzrost poziomu glukozy we krwi – tym wyższa wartość indeksu glikemicznego. Punktem odniesienia dla określania IG produktów jest glukoza, czyli tempo wzrostu glukozy we krwi po spożyciu samej glukozy. Jeśli, przykładowo, IG płatków kukurydzianych wynosi 85, oznacza to, że spożycie tych płatków spowoduje 85% wzrost poziomu cukru we krwi, w stosunku do wzrostu poziomu cukru we krwi po spożyciu takiej samej ilości glukozy.

IG wysoki – 70 i więcej np. chleb, ryż, gotowana marchewka czy arbuz

IG średni – 56-69 np. żurawina, winogrona, spaghetti al dente

IG niski – 0-55 np. jajka, awokado, jabłka

Efektywność diety LGIT nie jest tak wysoka jak diety ketogennej, ale ze względu na mniej restrykcyjne zasady jest zdecydowanie częściej stosowana. W badaniu dr Thiberta z 2012 r po roku stosowania tej diety u wszystkich uczestniczących w programie dzieci z ZA zaobserwowano 90% spadek częstości napadów padaczkowych.Rezultaty przerosły najśmielsze oczekiwania a co najważniejsze nie zaobserwowano działań ubocznych diety.

Pełen opis badania – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22779920

Stymulator nerwu błędnego

Wszczepiany jest w ścianę klatki piersiowej. Badania pokazują, że 25-60% dzieci doświadczyło ponad 50% poprawy w kontroli częstości napadów po wszczepieniu stymulatora.